TECA-LBO : Gérer la Douleur

Lors d’atteinte du conduit auditif, l’inflammation chronique créée une hypersensibilité nociceptive polymorphe. De ces douleurs, la composante neuropathique est la plus forte. C’est une douleur déroutante pour l’animal, qui induit une altération de la qualité de vie, avec des troubles du comportement parfois importants.

La gestion de ce type de douleur ne peut pas être « simplement » limitée à la couverture de l’acte chirurgical en lui-même, mais elle doit se prolonger bien au-delà. En effet, une douleur neuropathique est provoquée par une modification du tissu nerveux. Le système nerveux qui devrait être à l’origine de la transmission des informations utiles et du filtrage des informations délétères, devient lui-même (par aberration) l’origine de la douleur. Cette douleur est très différente des douleurs « classiques » et doit être gérée par des médicaments et des techniques spécifiques.

En période per-opératoire, la meilleure stratégie est d’effectuer un blocage nerveux efficace et complet, pour bloquer la transmission des stimulations produites par l’intervention. Ainsi, une bonne anesthésie locorégionale avec de la ropivacaïne et à l’aide d’une localisation échographique (Fig 1) des trajets nerveux à isoler, offre les meilleures conditions pour opérer sur des tissus très enflammés.

La durée de ce type de bloc est d’environ 4-5 heures et la période post-opératoire doit être gérée par d’autres techniques.

Si l’on veut poursuivre l’anesthésie loco-régionale, une pompe élastomerique (Fig 2) reliée à un cathéter de perfusion sous-cutané (fig 3), peut prolonger la duré de l’analgésie pendant 2 ou 3 jours. C’est le temps nécessaire à la tempête algique pour s’estomper et laisser la place à la guérison de la plaie.

Parallèlement, une perfusion de kétamine pendant au moins 24/36 h à très faible dose permet d’agir directement sur les récepteurs NMDA à l’origine du développement de l’aberration nerveuse qui produit la douleur neuropathique.

Ensuite, le retour à la maison peut se faire avec une thérapeutique par voie orale à base de gabapentine et/ou d’amantine. Ces derniers étoffent l’action anti-douleur-neuropathique initiée au moment de l’analgésies per-opératoire. La durée du traitement est très variable, pouvant aller de 6-7 jours à 2 mois en fonction de la sévérité (ou pas) des atteintes nerveuses.

Durant cette période, une prise en charge énergique et précoce est un facteur fondamental pour la réussite finale. Avec une telle approche, l’utilisation des opioïdes puissants est désormais secondaire et pas obligatoirement nécessaire dans ces situations. La réduction de l’utilisation des opioïdes est à la base de l’analgésie moderne, afin de réduire leurs effets secondaires.

Dr Luca Zilberstein, Dip ECVAA, PhD, chef du service d’Algologie-Anesthésie