Plusieurs noms sont souvent utilisés pour désigner un syndrome vestibulaire: « tête penchée, torticolis, head tilt« .
La complexité des structures anatomiques impliquées, la multiplicité étiologique, ainsi que la diversité des examens complémentaires possibles rendent complexe la stratégie d’exploration de ce syndrome. Son apparition, soudaine et spectaculaire, est choquante pour le propriétaire d’un lapin de compagnie. C’est pourquoi il est donc important dans un premier temps de le rassurer puis de lui expliquer clairement les différentes causes possibles.
1) Définition et épidémiologie
– Fonctions du système vestibulaire
Le système vestibulaire est un système sensoriel primaire qui assure la stabilité de l’organisme et l’orientation correcte du corps dans l’espace en fonction de la gravité. Il permet l’adaptation de la position des yeux, de la tête, du tronc et des membres en réponse aux changements de la position de la tête.
– Rappels anatomiques
Ce système est divisé en deux parties : périphérique (labyrinthe de l’oreille interne et nerf vestibulaire VIII) et centrale (noyaux vestibulaires du tronc cérébral et du cervelet).
Le labyrinthe est inséré dans l’os temporal. C’est un ensemble de canaux interconnectés, constitué de 3 parties : deux organes otolithiques (l’utricule et le saccule) et les canaux semi-circulaires. Grâce à des cellules sensorielles spécialisées, les cellules ciliées, les déplacements du corps (mouvements de la tête, effets inertiels dus à la pesanteur et vibrations transmises par le sol) sont traduits en influx nerveux. Ces influx stimulent le nerf crânien vestibulaire VIII. Son trajet traverse l’os pétreux pour gagner soit les noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral (moelle allongée), soit le cervelet (lobe floculonodulaire) via les pédoncules cérébelleux caudaux.
2) Etiologie
– SVP (Syndrome vestibulaire périphérique)
Une otite moyenne/interne est une cause fréquente de syndrome vestibulaire périphérique. Elle est souvent la conséquence d’une extension via la trompe d’Eustache d’une rhinite infectieuse chronique (Pasteurella multocida, mais aussi staphylococcus sp ou streptococcus sp. sont les germes les plus fréquemment rencontrés). Elle peut également résulter de la complication d’une otite externe infectieuse ou parasitaire (gale à Psoroptes cuniculi). Une atteinte tumorale, bien que peu fréquente chez le lapin, est également à envisager. L’origine d’une proportion non négligeable de SVP reste cependant idiopathique. La formation de petites concrétions calciques dans l’endolymphe du labyrinthe, perturbant ainsi l’équilibre de l’animal, comme c’est le cas chez l’homme, est une hypothèse. La calcémie du lapin étant physiologiquement élevée et les précipitations calciques au sein des tissus fréquentes dans cette espèce, cette théorie semble à retenir, mais la petitesse des structures anatomiques concernées rendent leur exploration difficile. D’autres origines, toxiques ou traumatiques, sont également possibles.
– SVC (Syndrome vestibulaire central)
- Encéphalite bactérienne
Une encéphalite bactérienne peut se développer secondairement à une rhinite infectieuse chronique, les germes colonisant l’encéphale au travers de la lame criblée de l’ethmoïde ou à une otite bactérienne, l’infection se propageant alors de façon ascendante via les trajets nerveux. Les germes isolés sont en général également Pasteurella multocida, staphylococcus sp ou streptococcus.
- Encéphalite à protozoaire :
Encephalitozoon cuniculi est une microsporidie intracellulaire, très répandue chez le lapin, qui se transmet par les urines (ingestion de nourriture souillée ou inhalation) et se développe dans l’organisme vers trois organes cibles : le rein, le cerveau et l’oeil. La rupture des cellules infestées provoque une néphrite interstitielle, une inflammation granulomateuse au sein du tissu cérébral central ainsi qu’une rupture du cristallin dans la chambre intérieure, responsable de cataracte et d’uvéite secondaire. Le délai entre la contamination et l’atteinte cérébrale est de 30 jours. Ce parasite est présent à l’état enzootique dans la plupart des élevages cunicoles. La plupart des lapins développent une immunité permettant un portage chronique et asymptomatique du parasite. La toxoplasmose, bien que très rare, est aussi une origine possible.
- Autres origines :
Les autres origines possibles de SVC à prendre en compte pour un diagnostic différentiel sont le développement d’une tumeur cérébrale provoquant une atteinte des voies vestibulaires, un traumatisme, un accident vasculaire cérébral ou une intoxication.
Terrain
Les animaux traités pour une rhinite chronique à P. multocida, Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., les lapins ayant des otites externes à répétition, les animaux immunodéprimés présentent un terrain favorable
Signes d’appel
L’animal atteint présente une déviation du port de tête et une ataxie asymétrique. Il marche en cercle, perd facilement l’équilibre et peut effectuer des roulés-boulés.
Au téléphone
Rassurer le propriétaire en lui disant que cette affection correspond à un vertige mais n’est en général pas douloureuse. Expliquer que les troubles de l’équilibre se majorent au fur et à mesure car le lapin s’affole et qu’il faut donc le caler entre deux coussins afin de prévenir l’auto-aggravation des roulés-boulés. Demander au propriétaire de proposer une feuille de salade ou d’endive : si le lapin mange, cela contribuera à diminuer l’anxiété (et sera une indication en faveur d’un syndrome périphérique). Faire venir immédiatement.
Examen clinique
– Pertes d’équilibre, roulés-boulés, tourne en cercle
– Tête penchée : l’oreille du côté de la lésion est plus basse que l’autre.
– Ataxie asymétrique, diminution du tonus musculaire du côté de la lésion, augmentation du côté opposé.
– Nystagmus, strabisme
– Rechercher les signes permettant de caractériser un SVP ou un SVC :
– Syndrome vestibulaire périphérique:
- Proprioception conservée
- Nystagmus plutôt au repos et horizontal (pas un critère absolu)
- L’animal mange et boit normalement, ou semble avoir de l’appétit
– Syndrome vestibulaire central:
- Altération de la proprioception
- Nystagmus plutôt vertical et positionnel (pas un critère absolu)
- Baisse de vigilance.
– Rechercher également des signes d’otite associée :
- Otite externe: le lapin secoue la tête, oreille maintenue basse pour les lapins à oreilles droites, et parfois légèrement relevée pour les lapins béliers.
- Un syndrome de Claude Bernard Horner associé indique une atteinte de l’oreille moyenne. Ce syndrome (ptose palpébrale, enophtalmie, myosis, protrusion de la troisième paupière, hyperhémie conjonctivale) concerne l’œil situé du côté de la lésion. L’atteinte de l’œil s’explique par la présence d’un relais ganglionnaire orthosympathique situé près de l’oreille moyenne.
- Atteinte du nerf facial : Chez le lapin, cette atteinte est irritative et se traduit par un spasme relevant la babine du côté atteint. Une paralysie spastique de la lèvre supérieure ou une altération du réflexe palpébral indiquent souvent une otite moyenne associée.
Pronostic
Il est variable et assez imprévisible. Il est souvent meilleur pour un syndrome vestibulaire périphérique que pour un central. En cas d’évolution favorable, on observe souvent une amélioration dans les premières 48 heures du traitement. Certains lapins n’auront pas de séquelles, alors que d’autres garderont la tête penchée, une paralysie faciale ou certains déficits posturaux. Une rechute est néanmoins toujours possible. Le traitement de soutien est fondamental.
Prise en charge immédiate
Après les premières orientations données par l’examen clinique, hospitaliser et commencer un traitement.
-Traitement anti-inflammatoire : administration de corticoïdes (dexaméthasone : 0,5 à 2 mg/kg) . Eviter cependant leur administration si l’on souhaite effectuer une ponction du LCR car ils fausseraient l’interprétation en faisant disparaître les cellules inflammatoires. L’utilisation de corticostéroïdes peut également entraîner une immunosuppression chez le lapin.
– Sédater : L’animal est en effet très angoissé et majore les symptômes en tentant de se débattre. L’association midazolam (0,25 à 0,5 mg/kg IM) et butorphanol (0,1 à 0,3 mg/kg IM), est efficace et offre un minimum d’effet hypotenseur et dépresseur respiratoire.
– Réhydrater
– Commencer un traitement contre E Cuniculi en attendant les résultats de la sérologie :
- Fenbendazole (20mg/kg 1 fois par jour PO) pendant au moins 1 mois.
- Albendazole (20-30mg/kg 1 fois/ jour PO)
– Antibiothérapie (en cas d’otite moyenne/interne ou d’encéphalite bactérienne)
- Enrofloxacine (5-10 mg/kg PO, SC, IM, IV 2 fois/ jour), marbofloxacine (5 mg/kg PO, SC, IM, IV 2 fois/ jour), triméthoprime/sulfa (30mg/kg PO, SC, IM, IV, 2 fois/ jour), Pénicilline G procaine (40000-80000 UI/kg SC toutes les 24h).
– Hospitaliser : Placer l’animal confiné dans une petite cage, le caler entre deux coussins ou entre deux bouteilles d’eau tiède entourées d’un linge.
– Nourrir et abreuver : Il est important de vérifier si l’animal a faim (une sensation de nausée est possible en cas de SVC) et si il est capable de mastiquer et d’avaler correctement (une atteinte du facial peut en effet altérer cette fonction). Placer ultérieurement une sonde naso-gastrique si nécessaire.
– Protéger l’œil atteint du côté de la lésion par un gel oculaire. Les ulcères cornéens sont en effet des complications secondaires fréquentes (consécutifs à des frottements contre le sol ou à une altération de la motricité palpébrale en cas d’atteinte du facial).
Prise en charge secondaire
Continuer les traitements mis en place
Notamment les traitements de soutien, qui sont fondamentaux dans les premiers jours d’hospitalisation.
Effectuer les examens complémentaires
On choisit parmi la liste ci-dessous en fonction de la suspicion clinique :
– Sérologie E Cuniculi : Il est difficile de conclure en cas de sérologie positive à une infection active puisque 43 à 70 % des lapins « tout-venant » présentés en consultation sont séropositifs sans que l’on puisse déterminer avec certitude si ce résultat correspond à une infection ancienne ou à une atteinte récente et active. Une sérologie négative permet en général de conclure en éliminant la maladie, bien qu’en cas de forte immunodépression, certains lapins malades peuvent être négatifs. Les IgM sont des marqueurs d’une infection récente (ils diminuent dans les 30 jours après l’infection), alors que le pic des IgG est atteint 70 jours après l’infection et peut demeurer élevé pendant des années. Un taux très élevé d’IgG chez un lapin qui présente des symptômes cliniques est nettement favorable à un diagnostic d’E Cuniculi. Une augmentation des CRP (Protéine C réactive) est également un signe d’infection active.
– Ponction du LCR : Recherche d’une méningo-encéphalite. La PCR pour E cuniculi dans le LCR ne présente pas une sensibilité suffisante pour être un examen fiable.
– Vidéo-endoscopie des conduits auditifs afin de rechercher une otite externe cérumineuse, purulente, ou une simple inflammation du méat auditif externe.
– Radiographie : recherche de lésions de la bulle tympanique (fracture, comblement de la bulle tympanique, épaississement de la paroi, ostéolyse de la paroi (tumeur, ostéomyélite associée à une otite moyenne chronique
– Le scanner avec injection d’un produit de contraste permettant de visualiser d’éventuelles lésions de l’encéphale est l’examen de choix. L’IRM permet également de visualiser l’oreille moyenne/interne et l’encéphale, mais sa résolution spatiale est moins bonne, son temps d’acquisition nettement plus long et son coût plus élevé.
Adapter le traitement en fonction des résultats
Prise en charge chirurgicale d’une otite moyenne si nécessaire
– Flushage vidéo-endoscopique, avec curetage de la bulle tympanique sous anesthésie générale lors d’otite moyenne sans destruction de la bulle tympanique
– TECABO (Total Ear Canal Ablation and Bulla Osteotomy) en cas d’otite moyenne avec destruction de la paroi.
Que dire aux propriétaires ?
Préciser que l’animal ne soufre pas mais qu’il est angoissé par la situation.
Expliquer que la récupération sera longue et peut-être incomplète, mais que beaucoup de patients finissent par très bien s’adapter.
Lors du retour à la maison, leur conseiller de ne pas trop manipuler l’animal (notamment lors de la prise des médicaments), de réduire la taille de la cage tant que les troubles de l’équilibre sont importants et d’adapter les gamelles de nourriture et d’eau (préférer un bol d’eau, plus facile d’usage qu’un biberon). Vérifier régulièrement le poids de l’animal afin de reprendre une alimentation assistée si le lapin ne réussit pas à s’alimenter suffisamment seul.
J-F QUINTON, DV, Dip ECZM (Small Mammals)
Références :
Csokai J et al, Diagnostic markers for encephalitozoonosis in pet rabbits. Vet Parasitol 2009, Jul 7 ;163(1-2):18-26
Cray C. and al, Acute phase protein levels in rabbits with suspected E Cuniculi infection. JEPM, 2013, 22,280-286
Hein J. et al, E Cuniculi in rabbits in Germany : prevalence and sensitivity of antibody testing. .Vet Record 2014 Apr 5;174(14):350
Meredith A, Lord, B. (eds): BSAVA Manual of Rabbit Medicine. BSAVA – British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 2014 , 214-230
Rich G. Clinical update on testing modalities for E cuniculi in clinically sick rabbits, JEPM, 2010 Vol 19, 3, 266-230
