Le rein reçoit à lui seul 20% du débit cardiaque, ce qui fait de lui un organe particulièrement susceptible à la baisse du débit cardiaque ou à la filtration de toxines systémiques.
Déterminer l’origine : permet orienter le traitement et établir un pronostic même si réponse au traitement en est le meilleur indicateur. Les commémoratifs et l’anamnèse sont donc indispensables (lieu de vie, accès à l’extérieur, statut vaccinal, accès à des toxines ou médicaments humains ou vétérinaires). La connaissance du statut de la production d’urines des dernières heures mais également des dernières semaines est également indispensable : polyurie, oligurie, oligo-anurie, anurie.
- Insuffisance rénale prérénale : elle est secondaire à une hypoperfusion rénale. Donc une hypovolémie, quelle qu’en soit la cause : hémorragie, maladie d’Addison, choc hypovolémique….
- Insuffisance rénale parenchymateuse : Pyélonéphrite, Leptospirose, PIF, congénital (dysplasie rénale), Toxicité (éthylène glycol, aminoglycosides, AINS, cisplatine…)…
- Insuffisance rénale post-rénale : secondaire à une obstruction urétrale (calculs, tumeurs, spasme urétral). C’est celle dont le pronostic est le meilleur à la suite de la levée de l’obstruction (si celle-ci n’a pas été à l’origine de lésions parenchymateuses trop importantes).
- Insuffisance rénale mixte : IRA sur IRC. Dans ce cas, il est important de déterminer le facteur qui a causé la crise d’IRA (toute cause de déshydratation, infection…).
L’IRA se compose de 3 phases : la phase d’initiation, la phase de maintenance et la phase de recouvrement qui peut être totale ou partielle.
La mise en place d’un traitement complet passe par la détermination de l’étiologie et la caractérisation des conséquences de l’insulte rénale.
A la suite de la prise des commémoratifs et de l’anamnèse, et de l’examen clinique, certains examens complémentaires sont de rigueur :
- La biochimie sérique doit être complète et comporter plus que les valeurs dites « rénales » : urée et créatinine mais également l’évaluation des causes potentielles (paramètres hépatiques, pancréatiques) et des conséquences (Calcium/phosphore, Kaliémie, natrémie, et bicarbonates).
- La numération et formule sanguines permet de s’orienter vers la présence d’un foyer infectieux, ou d’une anémie (conséquence d’une IRC préexistante ou d’une hémorragie ou hémolyse).
- La mesure de la pression artérielle est indispensable pour caractériser le statut volémique du patient, et donc détecter la présence d’une insuffisance rénale prérénale (ou d’une composante prérénale).
Imagerie : la recherche de certains calculs peut se faire par la radiographie, l’exploration de l’aspect des reins, des voies urinaires et du reste de la cavité abdominale se fait par l’échographie.
La prise d’urines est indispensable pour l’évaluation de sa densité AVANT fluidothérapie (toujours par réfractométrie), d’un ECBU et éventuellement de la protéinurie. La recherche de leptospires par PCR peut se faire sur les urines avant tout traitement antibiotique. Si une antibiothérapie a déjà été initiée, la sérologie leptospirose est indispensable.
Le traitement de l’IRA passe pas le traitement de la cause et des conséquences de l’IRA.
Chez tous les patients atteints d’IRA la correction de la déshydratation au total sur 6-12 heures en fonction du statut cardiovasculaire mais précédée d’un bolus afin de rétablir la pression artérielle en situation d’hypotension, est de rigueur. Une vérification de la créatinine toutes les 48 heures et sevrage de la fluidothérapie quand elle atteint un plateau pendant 48 heures. Il est également impératif de rétablir la volémie avant de conclure à une anurie ou oligo-anurie, en revanche, la diurèse doit reprendre si l’hydratation et la pression artérielle sont normalisées. L’inverse est indicateur d’une IRA oligo-anurique. Il faut alors initier les protocoles pour relancer la diurèse.
Traitement de la cause sous-jacente : antibiothérapie, lever l’obstruction, antidotes s’ils exitent pour les toxiques…
Traitement des désordres hydro-électrolytiques : En cas d’hyperkaliémie, rétablir la volémie et la vérifier de nouveau avant de mettre en place des protocoles pour la faire diminuer (protocole insuline/glucose, gluconate de calcium…).
Ainsi, l’IRA est une maladie multifactorielle dont l’identification de la cause, des conséquences et leur prise en charge, est primordiale.
