Les interventions chirurgicales et les perspectives médicales s’accroissent, et nous sommes de plus en plus souvent confrontés à devoir effectuer des anesthésies générales sur des patients de plus en plus âgés.
Il est difficile de donner une définition précise du terme «animal âgé ». Le plus souvent, on définit comme gériatrique, un animal qui a dépassé le 75-80% de son espérance de vie. Certaines endocrinopathies, telle que l’hyperadrénocorticisme (maladie de Cushing), peuvent provoquer des signes de vieillissement prématurés.
À titre d’exemple, un boxer ou un dogue allemand peuvent être considérés comme gériatriques dès l’âge de 6 ans, alors qu’un caniche ou un Jack Russell terrier sont considérés comme « gériatriques » à partir de 12 ans. Les chats vivent souvent jusqu’à 17 ou 18 ans, ils atteignent un âge « gériatrique » vers 14 ans. A ce stade, un certain nombre de modifications irréversibles de sa physiologie sont plus qu’évidentes. Cela ne veut pas forcément dire que les patients gériatriques sont pathologiques, mais juste que leur capital santé est diminué et leurs réserves fortement atteintes. En revanche, on peut souvent constater des pathologies qui se rajoutent au vieillissement naturel des organes et qui compliquent la situation.
Les causes de mortalité et/ou morbidité chez les patients seniors sont essentiellement de deux types. La première concerne les maladies liées à l’âge. Ce facteur est la première cause de l’augmentation de la mortalité chez les personnes âgées (Muravchick, 1998) et il n’y a aucune raison de soupçonner que cela soit différent chez les animaux. Cela rend l’évaluation pré-anesthésique de nos patients d’une importance primordiale. laseconde, la morbidité de l’anesthésie, peut être accrue en raison d’une diminution de la fonction des organes et de leurs réserves.
Dans des conditions de routine et non stressantes, les changements physiologiques survenant dans les diverses organes (le cerveau, le rein, le foie, le cœur et les poumons) ne produisent pas de réelle déficience fonctionnelle ou dans la plupart des situations, celle-ci est minime.
En revanche, lors d’une maladie aiguë ou d’une intervention chirurgicale (et donc de stress), les réserves physiologiques des patients gériatriques peuvent être fortement et irréversiblement diminuées et ces réserves ne peuvent plus faire face à une demande accrue (comme lors d’une anesthésie).
De ce fait, il est essentiel d’évaluer individuellement chaque patient gériatrique. Le processus de vieillissement affecte de nombreux systèmes corporels. Beaucoup d’entre eux sont interconnectés. Par exemple, la modification de la composition corporelle (hydratation et graisses sous-cutanés) peut rendre l’animal plus enclin à l’hypothermie, tandis que la diminution de l’activité du système nerveux central rend les mécanismes de protection contre l’hypothermie moins efficaces. De même, une diminution de la fonction cardiaque liée à l’âge réduit les pressions de perfusion en soumettant certains organes, comme le rein, à un risque accru d’hypoperfusion.
Evaluation préanesthésique
L’évaluation pré-anesthésique est, bien sûr, une partie fondamentale de chaque protocole anesthésique. Chez le patient âgé, il est essentiel de détecter les maladies concomitantes avant toute anesthésie. Une anamnèse approfondie doit être obtenue en incluant toute maladie antérieure ou concomitante et tout traitement médicamenteux en cours. Un examen physique complet doit être effectué, en accordant une attention particulière aux systèmes à l’origine de toute défaillance systémique (cœur-poumons-reins).
Bien évidemment, les examens sanguins préanesthésique sont très importants chez le patient âgé par rapport à l’animal jeune en bonne santé, mais cela ne devrait jamais remplacer l’hypothèse diagnostique qui se dessine grâce à l’anamnèse et à la consultation en présence du patient et du propriétaire.
Pour les procédures programmées, il est préférable de prélever du sang et de l’urine quelques jours avant la chirurgie pour déterminer l’étendue de la maladie systémique (éventuelle). Ceci donnera le temps de corriger (ou de tenter de corriger) toutes les anomalies majeures avant l’anesthésie. Un panel d’examens a minima devrait inclure : hématocrite, protéines plasmatiques totales et albumine, glycémie, urémie et créatninémie, acitivité des phosphatases alcalines et alanine animotransférases, densité urinaire.
De plus, chez le chien et le chat plus âgés certaines dysfonctions endocriniennes fréquentes devraient être explorées : hypothyroïdie et diabète sucré chez le chien et hyperthyroïdie chez le chat.
Souvent, les animaux gériatriques qui nous sont amenés pour une anesthésie, reçoivent des médicaments pour des pathologies séniles concomitantes : arthrose, maladies cardiaques, endocrinopathoes ou d’autres anomalies. La plupart de ces médicaments doivent/peuvent être administrés normalement le jour de l’anesthésie. Cependant, certains médicaments peuvent interagir avec les anesthésiques et changer les réponses de l’organisme face à des situations courantes. Il est préférable de consulter un formulaire actualisé complet en cas de doutes. Voici trois exemples.
- l’Acépromazine doit être évitée en prémédication pour les animaux recevant des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiontensine, des antagonistes du calcium ou du pimobendan pour les maladies cardiaques. En effet, l’acépromazine potentialise la vasodilatation en provoquant une hypotension sévère.
- Les patients recevant de la digoxine sont plus à risque de développer des arythmies sous anesthésie : tout médicament favorisant les arythmies doit être évité, comme la xylazine, l’atropine, la kétamine….
- De nombreux animaux plus âgés reçoivent depuis longtemps des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour l’arthrose. Ces animaux ne devraient pas recevoir d’AINS péri-anesthésique et une exploration de la fonction rénale au préalable est judicieuse. D’ailleurs l’utilisation d’anti-acides pour réduire le pH gastrique pourrait apporter des bénéfices chez ces patients à risque d’œsophagite péri-anesthésique. Les AINS ne doivent jamais être administrés en conjonction avec des anti-inflammatoires stéroïdiens.
Une étude a mis l’accent sur les examens peri-anesthésiques. Elle a été réalisée pour déterminer l’intérêt du dépistage pré-anesthésique par rapport à l’approche anesthésique (contre-indication à l’anesthésie) et/ou celui dans le diagnostic de pathologies non diagnostiquées chez des chiens gériatriques. Sur l’ensemble des 101 chiens de l’étude, un total de 30 nouveaux diagnostics ont été effectués à l’aide du dépistage pré-anesthésique. Les diagnostics les plus courants étaient des néoplasies, la maladie rénale chronique et la maladie de Cushing. Sur les 30 patients avec ce nouveau diagnostic, 13 n’ont pas subi l’anesthésie préalablement planifiée (contre-indication à l’anesthésie). Grace à cette étude, on peut conclure que le dépistage des patients gériatriques est important et qu’une maladie sub-clinique peut être présente chez près de 30% de ces patients. La valeur du dépistage pré-anesthésique est peut-être plus discutable en termes de pratique anesthésique, mais c’est un moment approprié pour effectuer un bilan médical. L’intérêt du dépistage pré-anesthésique dans l’anesthésie vétérinaire n’a pas encore été évaluée en termes d’examens appropriés mais il nous semble fondamental de bien cibler les examens à proposer aux propriétaires d’animaux âgés.
Adaptation de l’anesthésie
Une anesthésie est un état dans lequel on « force » la nature pour obtenir un sommeil artificiel. Les organes sont sollicités par un effort supplémentaire. Du fait de l’imprévisibilité des répercussions de l’âge sur les diverses organes, la démarche anesthésique pour un patient gériatrique ne commence pas par la phrase : « quel produit dois-je lui injecter », mais plutôt par : « quelle stratégie dois-je adopter ». Une stratégie peut être mise en place uniquement en connaissance de cause. On doit explorer et mesurer la valence résiduelle des organes et de leurs fonctions. Les analyses seront dictées par les résultats de notre examen clinique. Il n’y a pas de « bilan » hémato-biochimique de routine.
Uniquement après ce bilan « ad personam » on peut définir la stratégie à suivre.
A titre de « rappel », voici quelques exemples de changement physiologique chez les gériatriques :
- Sensibilité accrue envers les anesthésiques suite au vieillissement du système nerveux central et de la barrière hématoméningée
- Déficit de thermorégulation (causes multiples)
- Anxiété (causes multiples)
- Réserves cardiovasculaires diminuées (contractilité, débit cardiaque, etc.)
- Tonus vagal augmenté (comme chez les humains)
- Souvent, insuffisance de la valve mitrale
- Réserves respiratoires diminuées
- Alvéoles moins performants (problèmes de diffusion de l’oxygène)
- Réduction de la filtration rénale et de la fonction hépatique
- Souvent, ralentissement du transit (particulièrement chez les chats)
Stratégie anesthésique
La prémédication n’est pas une obligation. Ses effets seront prolongés et ils doivent être minimisés. Les opioïdes, s’ils sont injectés en prémédication, peuvent donner une sorte de dysphorie et de désorientation, du fait de la perméabilité accrue de la barrière hématoméningée. Une bonne et calme manipulation du patient peut se substituer à une prémédication. La pré-oxygénation sera « obligatoire » si possible. Enrichir les poumons d’oxygène donnera plus de temps pour une éventuelle apnée et augmentera les marges de sécurité. L’induction, rigoureusement par voie intraveineuse, doit être maîtrisée et lente. Un travail à « la demande » permet d’administrer uniquement la dose utile. Pour cela l’injection peut être ralentie (environ sur une minute). L’induction au masque pourrait sembler une bonne idée, mais souvent les patients sans prémédication se stressent et le bénéfice est gâché par cette induction laborieuse et compliquée. Le maintien est obligatoirement effectué par des agents volatils avec souvent un support de ventilation manuelle. Les gériatriques ont l’inconvénient de respirer très mal et une aide respiratoire n’est pas superflue. Naturellement cela doit être fait dans le respect des pressions de ventilation, en sachant que les alvéoles, éventuellement fibrosés, sont plus fragiles. Pour l’analgésie et la surveillance, rien ne change par rapport aux autres patients, juste une attention de plus pour réduire les doses et, éventuellement, s’aider des techniques d’anesthésie locales pour abaisser les besoins anesthésiques.
Réveil
Dans la phase de réveil, les animaux gériatriques peuvent manifester une dysphorie (delirium). Cela n’est pas synonyme d’une mauvaise conduite anesthésique ou d’une douleur inacceptable. Tout dépend de la capacité de la barrière hématoméningée à faire passer les anesthésiques (et les faire ressortir…). Une fois vérifié que le délirium ne dépend pas de la douleur ou d’une autre erreur anesthésique (surdosage), on peut attendre quelques minutes, au calme (cela dure au maximum 4-5 minutes) ou s’aider de l’utilisation de micro doses d’Alpha2-agonistes (dexmédétomidine à 0.5-1 µg/kg/IV ou médétomidine à 2-3 µg/Kg/IV) pour calmer cette courte phase d’excitation.
Naturellement les Alpha2-agonistes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance valvulaire !
Fluidothérapie
Les patients gériatriques sont très sensibles aux excès de fluides car ils ne peuvent pas les absorber et les redistribuer facilement (vieillissement des appareils cardiovasculaire et respiratoire). Malgré tout, ils doivent être perfusés pour soutenir la filtration rénale et la volémie. La stratégie consiste rallonger les temps de perfusion et non l’intensité de perfusion. Il faut prévoir une fluidothérapie modérée (max 5 -10 ml/kg/h) sur 6-8 heures et éventuellement baisser le régime. Il faut assurer aux reins un volume de filtration adéquat, et cela pendant plusieurs heures afin de réduire le traumatisme tubulaire.
La température corporelle doit être prise en charge de l’extérieur et cela jusqu’à sa stabilisation. Un patient âgé peut mettre longtemps à retrouver ses réflexes de thermorégulation et une hypothermie, à part le fait de ralentir le réveil, peut-être fatale car les frissonnements augmentent la consommation en oxygène et les alvéoles fonctionnement mois bien….
Conclusion
Pour l’anesthésie d’un patient âgé il faut bien connaître les limites physiologiques et adapter les soins aux besoins du patient (ad personam). Une surveillance rapprochée (pas forcément plus compliquée) permet d’éviter les mauvaises surprises et laisse le temps de réagir efficacement.
