Journal Club de Médecine Interne : Cholangiohépatites Neutrophiliques Félines (2022)

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Center, S. A., et al. (2022). « Clinical features, concurrent disorders, and survival time in cats with suppurative cholangitis-cholangiohepatitis syndrome. » J Am Vet Med Assoc 260(2): 212-227.

Les points forts

  • Une étude rétrospective sur 40 ans incluant 168 chats, la plus large étude actuellement disponible
  • Une approche nouvelle pour rechercher l’infection bactérienne par de l’immunohistochimie avec deux marqueurs : 1. Acide lipotéichoïque (LTA) comme marqueur de la présence de bactéries Gram + et 2. Toll like Receptor 4 (TLR4) comme marqueur d’une réaction à l’endotoxine (infection par bactéries gram -)
  • Une analyse très fine des cas par des experts avec relecture de toutes les histologie et les données d’imagerie par des spécialistes reconnus.

Les limites

  • Les biopsies sont très majoritairement des biopsies par laparotomie car les critères d’inclusion sur la qualité des biopsies sont très stricts (15 espaces portes a minima) approche souvent difficile à faire accepter en pratique pour des raisons financières mais aussi de risque médical.
  • Etude rétrospective portant sur des cas référés vers un centre de niveau 4 (Hôpital de l’Université de Cornell, USA) donc ayant tous déjà été pris en charge et souvent par des spécialistes.

Données épidémiocliniques

Pas de prédisposition raciale ou de sexe, âge médian de 10 ans (6 mois à 20 ans). Durée des manifestations cliniques à la présentation : médiane à 30 jours (1 à 1460 jours).

Signes cliniques principaux : dysorexie (82%), abattement (80%), vomissements (80%), ictère (67%) et perte de poids (54%) sont les signes dominants.

Anomalies biologiques observées : hyperbilirubinémie (80% des cas), augmentation des enzymes hépatiques (ALT 88%, AST 79%, GGT 73% et PAL 67% des cas respectivement), hypoalbuminémie (50%). Parmi les enzymes hépatiques, l’ALT s’avère le marqueur le plus sensible dans cette étude. Augmentation des temps d’hémostase : PT 37% des cas, aPTT 38% des cas. A noter que la réponse à la vitamine K est bonne et que l’auteur recommande une administration systémique avant d’aller aux biopsies car PT et aPTT ne sont pas des marqueurs très fiables de la carence en vitamine K.

Maladies associées : pancréatite (93% des chats ayant eu une biopsie pancréatique représentant 24% de la population étudiée) ; inflammation chronique intestinale (88% des chats ayant eu une biopsie intestinale représentant 36% de la population étudiée) ; diabète sucré (8%). Une proportion importante des pancréatites est associée à des lithiases biliaires obstructives (71%) et parfois pancréatiques dont certaines ne s’observent qu’à l’échelle microscopique (microlithiase). Des cholélithiases sont observées dans 42% des cas dont la majorité (79%) sont associés à un obstruction des voies biliaires extra-hépatiques. Enfin, une cholécystite (diagnostic histologique) a été observée chez 40% des chats inclus.

A noter que l’échographie n’a permis de détecter que 58% des cas de lithiases biliaires le plus souvent dans le cholédoque. Les cas non détectés sont majoritairement des microcholélithes de taille inférieure à 3 mm.

Culture bactériennes (sera détaillé dans le prochain journal club)

69% des cas sont positifs en culture de bile, de biopsies hépatiques ou de vésicule biliaire ou de calculs biliaires ou une combinaison de ces différents matériels. A noter que les méthodes immunohistochimiques, LTA (gram-) ou TLR4 (gram +) sont positives dans 75 et 70% des cas respectivement, représentant un total de 94% de cas positifs au total soit une sensibilité supérieure à la culture.

Données de survie

Le temps médian de survie après le diagnostic s’étale de 240 à 694 jours. Les facteurs améliorant la survie sont la présence d’une lithiase biliaire, la réalisation d’une cholécystectomie et la combinaison de ces deux éléments. La présence d’une lithiase biliaire non traitée par cholécystectomie et  la sévérité de l’hyperbilirubinémie sont des facteurs pronostics négatifs. En revanche une culture bactérienne positive n’affecte pas la survie.

Une mortalité périopératoire est rapporté pour 14 chats et associée à un hypotension sévère, probablement d’origine septique (possible translocation bactérienne).

On retiendra

  • Une présentation clinique peu spécifique nécessitant une approche diagnostique rigoureuse.
  • 15 à 20% des cas n’ont pas d’hyperbilirubinémie.
  • Si la sensibilité des enzymes hépatiques est satisfaisante, elle n’est pas parfaite. Il est recommandé de réaliser un panel enzymatique complet incluant (ALT, AST, PAL et GGT) pour augmenter la sensibilité.
  • Être vigilant sur les troubles de la coagulation à rechercher systématiquement avant toute intervention chirurgicale. A noter que les marqueurs classiques PT et aPTT ne sont pas très sensibles dans les maladies biliaires du chat et qu’une complémentation systématique en vitamine K peut être recommandée avec en général une bonne réponse.
  • Lors de cholélithiase, la cholécystectomie doit être recommandée car le pronostic de survie est alors meilleur (réduction des risques de récidive car la vésicule biliaire est le site privilégié de formation des calculs).

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